FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU
PONDOK PESANTREN BUSTANUL MUTA'ALLIMIN AS-SALAFI
Jl. Sungai Hilir Timur 5 Dawuhan Kauman Kota Blitar
Data Diri Santri Sesuai Akta
Jenjang
Pilih
SMP
MA
Tahun Masuk
NISN
NIK
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Pilih
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Status Anak
Pilih
KANDUNG
ANGKAT
LAINNYA
Anak Ke
Jumlah Saudara Kandung (selain calon santri)
Riwayat Penyakit
Alamat sesuai KK
Provinsi
Pilih Provinsi
Aceh
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Riau
Jambi
Sumatera Selatan
Bengkulu
Lampung
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
DKI Jakarta
Jawa Barat
Jawa Tengah
Daerah Istimewa Yogyakarta
Jawa Timur
Banten
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Gorontalo
Sulawesi Barat
Maluku
Maluku Utara
Papua
Papua Barat
Papua Selatan
Papua Tengah
Papua Pegunungan
Papua Barat Daya
Kota Kabupaten
Pilih Kota Kabupaten
Kecamatan
Pilih Kecamatan
Desa
Pilih Desa
Jalan
Dusun
RT
RW
Kode Pos
Data Orang Tua Kandung
Nomor KK
Nama Ayah
NIK Ayah
Pendidikan Ayah
Pilih
SD
SMP/MTS/SEDERAJAT
SMA/MA/SMK SEDERAJAT
D1
D2
D3
D4
S1
S2
S3
TIDAK SEKOLAH
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah
Pilih
Kurang dari Rp. 500.000
Rp. 500.000 = Rp. 999.999
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000
Lebih dari Rp. 20.000.000
Tidak berpenghasilan
Nama Ibu
NIK ibu
Pendidikan ibu
Pilih
SD
SMP/MTS/SEDERAJAT
SMA/MA/SMK SEDERAJAT
D1
D2
D3
D4
S1
S2
S3
TIDAK SEKOLAH
Pekerjaan ibu
Penghasilan ibu
Pilih
Kurang dari Rp. 500.000
Rp. 500.000 = Rp. 999.999
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000
Lebih dari Rp. 20.000.000
Tidak berpenghasilan
Nomor HP
Data Wali
Nama Wali
Nomor HP Wali
Asal Sekolah
Nama Sekolah Asal
Alamat Asal Sekolah
Rencana Menjahit Seragam
Pilih
Menjahit Sendiri
Menjahit Di Pondok
Ukuran Seragam
Pilih
M
L
XL
XXL
Ukuran Kopyah
Pilih
3
4
5
6
7
8
9
10
Perempuan
Rencana Alas Tidur
Pilih
Bawa Sendiri
Beli di Pondok
Kontak Pendaftaran: 081515488891
Daftarkan
